g_EssE
‘ 1e :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. I93 ....... .. I
311 CO1"1'lb€|t
4’
if
I
*! dc; .............................................................................................. .. Nature d6 13.
E
b1CSSL11’€Z ........................................................................................ ..
Entré é’ VH0 ital 16: _ ............................................................................... .. P (gaggatgl-cd1{}né;ig;:;;) AAAAA "A B_ gueri ct sorti pour: ............................ __‘_ ....................................... __ 5 1
Vri apte pour 16 service:
Permission:
(signature du médecin)