MALADE

du ...au ......................................... .. Nature de la maladie: .... _. Hopitaf VV . . . . . . . . . T . . T . . T . . . . . T T T . . . . . . . . . . . . . " (Signature du médccin) du au Nature de la maladiez Hopita] (Signature du 11>1é.C‘1.ecir.1V) du au Nature de

la nmladicz

Hopit-31

(Signature du médccin)